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    급성 골수성 백혈병
  • 급성 골수성 백혈병은 골수성 모세포의 암성 증식에 의한 질환으로서 정상 혈구가 감소되고 암세포가 골수에 침윤함으로 인해 면역기능이 떨어지고 출혈증상이 발생하며 치료 받지 않는 경우 수 주 내지 수 개월 내에 사망하는 급성 질환이다.
  • FAB 그룹에서 형태학적인 분류를 정립한 이후 M0-M7로 분류되며 최근에는 염색체이상 등을 추가한 새로운 W.H.O 분류법으로 분류하고있다. 이중 급성 전골수성백혈병(M3)를 제외하고는 치료 원칙이 같다.
  • 진단은 골수 검사상 백혈병세포가 20% 이상인 경우 내려지며, 염색체 검사나 분자생물학적검사로 진단을 보조한다. 특히 염색체이상은 진단 뿐아니라 치료의 예후를 결정하는 가장 중요한 인자로 인정되고 있다.
  • ㆍ치료
  • 치료
    관해 유도 요법 연령과 전신상태를 고려하여 치료방침을 결정하며, 관해유도화학요법으로는 시타라빈과 안트라사이클린 계열 항암제를 각각 7일과 3일간 투여하는 소위 7+3요법이 대표적인 치료법이다. 이외 환자의 전신상태가 나쁘거나, 고령일 경우 용량감량치료 또는 지지치료등도 고려해 볼수 있다.
    관해 후 치료 완전관해에 도달하면 환자의 염색체 이상에 따른 위험군 분류를 시행하여 공고요법을 시행한다. 관해 후 공고요법은 고용량 시타라빈이 근간을 이룬다. 화학요법외에 관해 후 치료에는 동종 조혈모세포 이식과 자가 조혈모세포이식이 있으며, 중등도 또는 나쁜 예후의 염색체군에서는 동종 조혈모세포이식을 시행하는 것이 생존률을 증가 시키므로 적극적으로 권고된다.
    재발성 및 불응성인 경우의 치료 재발하거나 관해가 오지 않는 불응성의 경우 화학요법으로는 고용량 시타라빈을 근간으로 한 치료가 효과가 크다. 새로 개발된 표적치료제(겜쭈쭈맙 오조가마이신)를 병합한 치료법도 고려해 볼수 있으며, 가능한 공여자가 있는 경우 조혈모세포이식도 고려해 볼수가 있으나 예후는 불량한 경우가 많다.
    급성 전골수성 백혈병(M3)의 치료 급성 전골수성 백혈병의 경우 범발성혈관내응고증을 동반하여 대개 출혈의 임상증세로 오기 때문에 빠른 진단과 치료가 중요하다. 치료의 근간은 ATRA(아트라)라는 분화유도제를 경구투여하며 안트라사이클린 계열 항암제를 병합치료하는 것이며 이후 혈액학적 관해가 유도되면 안트라사이클린 계열 항암제로 3회정도의 공고요법을 시행하고 2년동안 아트라를 포함한 경구항암제로 유지요법을 시행받는다. 이러한 치료로 약 80%의 환자가 완치될 수 있기 때문에 1차 관해시 동종 조혈모세포 이식이나 자가이식을 시행하지 않는다. 재발하거나, 불응성의 경우 삼산화 비소, 겜쭈쭈맙 오조가마이신의 약물요법을 시도해 볼수 있으며, 관해가 되면 이식을 고려해 보아야 한다.
    • 급성 림프모구 백혈병
  • 급성 림프모구 백혈병은 각각 B 또는 T세포 계열의 림프모구의 암성증식에 의해 발생하는 혈액암으로 주로 골수와 혈액을 침범하며 때때로 림프절 부위에도 발생하며, 역시 면역저하와 기관침범, 출혈등으로 치료받지 않을 경우 수 주내지 수 개월 내에 사망하는 급성 질환이다.
  • FAB 분류로 L1-L3의 3가지로 형태학적인 분류가 되었으며 W.H.O 분류에 따르면 면역표지자에 따라 precursor T 혹은 B lymphoblastic leukemia/lymphoma 등 악성림프종의 분류와 통합되어 림프구 질환의 스펙트럼으로 분류된다.
  • 소아 급성 백혈병의 70%가 급성 림프모구 백혈병이고 성인 급성백혈병의 20%를 차지한다.
  • 소아의 경우 항암치료만으로도 완치율이 70-80%에 이르나 성인의 경우 훨씬 예후가 나쁜 것으로 되어 있으며 진단은 역시 골수 검사를 통해 이루어 지며, 성인의 경우 필라델피아 염색체가 20-25%에서 관찰되며 이는 성인의 나쁜 예후와 연관된다.
  • ㆍ치료
  • 치료
    관해 유도 요법 스테로이드, 빈크리스틴, 안트라사이클린 계열 항암제가 관해 유도 요법의 기본 약제이며 여기에 사이클로포스파마이드, 아스파라기나제, 시타라빈등의 약물을 추가적으로 사용할 수 있다. 필라델피아 염색체 양성의 경우 기본치료제에 글리벡을 추가투여 하여서 치료 효과를 높이고 있다.
    관해 후 치료 공고요법, 중추신경계 예방치료, 유지요법 등이 모두 들어가며 따라서 그 치료과정은 매우 복잡하다. 프로토콜마다 약간 다르지만 치료기간은 대략 1.5년-3년 사이이다. 공고요법으로는 고용량 메소트렉세이트나 시타라빈을 주약제로 치료하며 성인의 경우 예후가 나쁘기 때문에 공여자가 있을 경우 동종 조혈모세포 이식을 고려해야 한다. 급성 림프모구 백혈병은 중추신경계 침범과 재발이 많으므로 뇌척수액에 항암치료 방사선 치료를 예방적으로 하게 된다. 유지요법은 기간과 형태가 정립된 것은 아니나 대개 6-머캅토퓨린과 메소트렉세이트의 조합으로 총 2-3년간 시행한다.
    • 만성 골수성 백혈병
  • 만성 골수성 백혈병은 조혈모세포 수준의 암성증식으로서 골수증식성 질환으로 분류된다.
  • 염색체 9번과 22번의 일부가 서로 바뀌면서 발생한 융합유전자인 필라델피아 염색체와 그 산물인 bcr-abl이 병인으로 알려져 있으며, 대개 증상이 서서히 발생하므로 일부환자는 무증상상태로 건강검진을 통해 발견되고 일부는 비장비대로 인한 복부팽만에 의해 발견되는 경우가 있다.
  • 진단은 골수검사와 염색체 검사를 통해 골수내 골수구계 세포들의 증가 소견 및 필라델피아 염색체가 확인되면 확진이 가능하며 비장비대 동반이 많아 초음파검사등을 추가적으로 시행한다.
  • ㆍ치료
  • 치료
    만성기 질환이 비교적 무증상으로 유지되는 시기로 치료에 비교적 반응을 잘하며 동종조혈모세포이식도 용이한 시기이다.
    가속기 질환이 급성기로 진행하는 시기의 중간단계로 골수에 백혈병 세포의 비율이 올라가며 혈소판 수치가 감소하고 빈혈이 발생하는 등 증상의 악화가 생긴다.
    급성기 백혈병세포인 골수아세포가 20%이상으로 증가하며 급성백혈병과 같은 임상양상을 보인다. 치료에 반응이 좋지 않고 예후가 불량한 시기이다.
  • ㆍ치료
  • 치료
    만성기 환자의 연령과 전신상태를 고려하여 치료를 결정한다. 환자가 젊고, 다른 질병이 없는 좋은 전신상태가 유지되고 조직적합성항원이 일치하는 혈연간 공여자가 있는 경우에는 동종 조혈모세포 이식을 고려해 볼 수 있으며, 그렇지 않은 경우에는 글리벡 투여를 고려한다. 대개 400mg으로 투여 시작을 하며 3개월 내지 6개월 간격으로 염색체 검사, 골수 검사등을 시행하여 반응여부에 따라 지속치료 또는 반응이 좋지 않을 경우에 글리벡의 용량증량, 이식, 2차 치료제인 스프라이셀, 타시그나로의 약물전환등을 고려해 볼수 있다.
    가속기 또는 급성기 글리벡 고용량(600-800mg) 투여, 2차 치료제인 스프라이셀, 타시그나투여, 항암제와의 병용치료등이 고려될 수 있으며 대개 이런 치료들로 질환이 만성기로 전환되면 동종 조혈모세포이식을 시도해 볼수 있다.
    • 골수 이형성 증후군
  • 비정상적인 조혈모세포에 의해 혈액세포 생성이 비 효율적으로 이루어지는 병으로 그 결과 혈액세포의 수가 감소하여 수혈이 필요한 빈혈, 백혈구수 감소로 인한 감염, 혈소판수 감소로 인한 출혈이 발생하고, 급성 백혈병으로 이행할 가능성이 높은 질병이다. 진단은 골수 검사와 염색체 검사를 통해 이루어진다.
  • ㆍ치료
  • 고령에서 발병률이 높아 치료방침을 결정하기에 어려움이 많다. 대개 환자의 연령과 전신상태, 현재 질병의 상태와 예측되는 병의 경과, 수혈 의존도 등을 고려하여 판정하게 된다. 유일한 완치 요법은 동종 조혈모세포 이식이나 환자의 나이와 적절한 공여자 확보가 필요하므로 젊은 일부 환자에게 시행될 수 있다. 최근 새로운 약제로 비다자라는 약물이 많이 사용되고 있고, 향후 레날리도마이드나 데시타빈이라는 약제도 점차적으로 쓰일수 있을 것으로 보인다. 하지만 현재까지 많은 환자들이 여러 요건들로 지지요법을 시행받고 있으며 이는 적혈구나 혈소판 수혈 및 감염에 대한 예방적 치료들이 근간을 이룬다. 때에 따라 조혈촉진인자 투여와 빈번한 수혈로 인한 철 축적 방지를 위해 철결합제(엑스제이드, 데페록사민)등을 투여 받게 된다.
    • 악성 림프종
  • 악성 림프종은 림프조직의 원발성 악성 종양으로서 대부분 림프절 종창을 주소로 오지만, 림프조직 외에서도 발생할 수 있으며, 비호지킨 림프종과 호지킨 림프종으로 나뉜다.
  • 악성림프종은 국내 발생암의 2-3%를 차지하며 항암화학요법 및 방사선치료에 매우 민감하여 적극적인 치료로서 완치가 가능하므로 정확한 진단과 함께 적절한 치료가 요구된다.
  • ㆍ진단
  • 정확한 확진을 위해서는 림프절 절제생검을 요하며, 그 외 병기판정을 위한 검사로서 양전자 방출 단층 촬영(PET CT) 또는 일반 CT, 골수검사, 혈액검사, 필요시 뇌척수액 검사등이 필요하다.
  • ㆍ치료
  • 질환의 세포학적 종류 및 병기에 따라 치료방법이 다르며, 항암화학요법이 근간이 되고 때에 따라서 방사선 치료나 골수이식, 면역요법 등이 추가되기도 한다.
  • 종류에 따른 림프종 치료 방법
    B 세포 림프종
    • 미만성대B세포림프종(DLBL)
    • 1기와 2기는 리툭시맙과 CHOP 복합요법을 3-4주기 시행한 후 종양 부위에 국소 방사선요법을 시행한다. 3기와 4기는 리툭시맙과 CHOP 복합요법을 6-8주기 시행하며 종양이 매우 큰 경우에만 종양 부위에 국소 방사선요법을 시행하며 예후가 나쁜인자가 많을 경우 자가조혈모세포이식을 고려한다. 재발하거나 불응성의 경우에는 약제를 변경하여 항암치료를 하고 반응이 있을 경우 자가조혈모세포이식을 적극 고려한다.
    T 세포 림프종
    • 말초T세포림프종
    • CHOP 또는 CHOEP을 4-6회 시행후 예후가 좋지 않기 때문에 자가 조혈모세포이식을 고려한다.
    호지킨 림프종 1, 2기인 경우 ABVD 복합요법을 3-4주기 시행한 후 종양 부위에 국소 방사선요법을 시행한다. 3기와 4기는 ABVD 복합요법을 6-8주기 시행하며 종양이 매우 큰 경우에는 종양 부위에 국소 방사선요법을 시행한다. 연령과 예후를 비교하여 다른 항암요법을 고려하기도 하며 (stanford V) 만약 치료후 완전관해에 도달하지 않은 경우와 재발시 자가 조혈모세포이식을 고려해 볼수 있다.
    • 다발성골수종
  • 다발성 골수종은 형질세포로 구성된 혈액암으로 대개 고령에서 발생하며, 주로 뼈통증과 감염, 신부전, 빈혈, 고칼슘혈증을 동반하는 질환이다.
  • ㆍ진단
  • 골수검사로 형질세포의 증가를 확인하고 혈청, 소변 단백 전기 영동을 통해 M단백을 확인하고 뼈의 일반 X선 촬영 또는 MRI를 통해 뼈의 침범정도를 확인하는 것으로 진단을 내리며 또한 여러 혈액검사로 병기를 추정한다.
  • ㆍ치료
  • 아주 초기로 말초장기 손상이 없고 증상이 없는 경우는 치료를 시작하지 않고 경과 검사만 진행한다.
  • 다발성 골수종은 현재까지는 완치가 가장 어려운 혈액암으로 되어 있지만 최신 치료제들의 개발로 치료성적이 좋아지고 있다.
  • 치료는 연령과 전신상태에 따라 다르며, 65세 미만이고 전신상태가 양호한 경우 관해유도요법으로 VAD등의 치료를 4-6회 시행 후 자가조혈모세포 이식을 한다. 자가 이식 후 적절한 형제 공여자가 있는 경우 미니 또는 저용량 전처치의 동종조혈모세포이식을 고려하고 그 외의 환자들에서는 2차 자가조혈모세포이식을 고려한다. 65세 이상의 고령이거나 동반질환이 있는 환자에서는 싸이클로포스파마이드/프레드니손, VAD, 탈리도마이드를 포함한 요법등을 고려한다.
  • 질병이 기존의 치료에서 진행하는 경우에는 신약으로 벨케이드, 탈리도 마이드등의 약제로 치료를 변경하며, 이전에 이식을 받지 않았던 환자의 경우에는 이식도 적극 고려한다.
  • 환자들 대부분이 골병변을 동반하고 있기 때문에 비스포스포네이트 제제인 파미드로네이트 또는 졸렌드로네이트를 3-4주 간격으로 투여하며, 골절이 생긴 경우에는 수술이나 방사선 치료를 추가하기도 한다.
    • 조혈모세포 이식
  • 조혈모세포란 골수에서 생성되는 어머니 세포로서 각종세포로 분화 성장할 수 있는 아주 기능이 많은 세포라 할 수 있다.
  • 조혈모세포이식은 악성 혈액 질환을 치료하는 방법으로, 먼저 환자의 병적 상태인 골수세포를 완전제거하기 위해 고용량의 항암화학요법이나 전신방사선 조사를 실시하여 질병을 치료한 다음 파괴된 환자의 골수기능을 회복시키기 위해 자가 조혈모세포(자가 조혈모세포 이식) 내지는 조직적합항원(HLA)이 일치하는 건강한 공여자의 골수세포(동종 조혈모세포 이식)를 채취하여 정맥내로 주입하여 환자의 골수내에 생착되어 정상적인 조혈기능을 하도록 하는 치료법이다.
  • 가) 자가 조혈모세포 이식
  • 기존의 표준용량의 항암요법으로는 암 세포를 완전히 제거하는 것이 거의 불가능하기 때문에 고용량 항암요법를 고려하게 되었고 이런 표준용량보다 수배에 달하는 고용량 항암요법으로 인한 심한 골수저하를 극복하기 위해 자가조혈모세포를 재주입하는 것이 자가 조혈모세포 이식이다.
  • 자가 조혈모세포 이식
    치료대상 질환 악성 고형암(악성 림프종, 난소암, 고환암, 유윙 육종, 신경모세포종, 골육종) 및 혈액암(급성 골수구성 백혈병, 급성 림프구성 백혈병, 다발성 골수종)등에서 시행할 수 있다.
    방법 표준용량의 항암요법으로 완전 관해가 유도된 환자에서 가동화 치료(골수내의 조혈모세포를 말초혈액 내로 이동시키기 위해 시행하는 항암요법 및 조혈 촉진인자 주사)를 시행 후 골수 기능 회복기에 조혈모세포 채취가 이루어 진다. 환자의 중심정맥이나 말초정맥에서 나온 혈액이 조혈모세포를 분리할 수 있는 세포분리기를 통해 걸러진 후 다시 환자의 혈관을 통해 몸속으로 들어가게 되며 1회 채집에 소요되는 시간은 약 3-4시간이며 약 3-5회정도의 채집과정을 거치게 된다. 채취된 조혈모세포는 -170℃의 액화질소에 냉동 보관한다. 환자의 질병치료를 위해 수일간 고용량 항암화학요법 또는 방사선치료를 받은후 냉동 보관되었던 조혈모세포를 해동시켜 정맥주사를 통해 투여받게 되며 생착까지는 약 14일정도의 기간이 소요되며 이 치료기간 동안은 무균실에서 생활하게 되며 엄격한 무균적 처치들을 받게 된다.
    문제점 동종이식에 비해 재발이 더 많은 단점이 있으나 치료와 관련된 독성이나 부작용의 빈도가 낮은 장점이 있다.
  • 나) 동종조혈모세포 이식
  • 악성 혈액 질환에서 암세포 또는 병든 골수 조직을 제거하고 정상적인 조혈 세포로 교체해 주어 정상적으로 혈액 세포를 생성시키도록 하기 위하여 시행하는 시술이다. 자가이식과는 달리 이식된 면역세포가 암세포를 공격하는 이식편대종양효과를 기대할 수 있고 암세포의 오염이 없기 때문에 재발율을 크게 줄일 수 있는 방법이나, 조직적합항원(HLA)이 맞는 공여자가 있을 경우에 시행할 수 있다.
  • 자가 조혈모세포 이식
    치료대상 질환 급성 골수성 백혈병, 급성 림프모구성 백혈병, 만성 골수성 백혈병, 골수이형성 증후군, 중증 재생불량성 빈혈, 다발성 골수종, 악성림프종 등의 혈액질환에서 시행한다.
    방법 골수이식 전에 악성세포 또는 병든 골수를 없애기 위해 환자는 항암요법 또는 전신 방사선 치료(전 처치 치료)를 수일간 받은 후 공여자의 골반골로부터 건강한 골수(약 1000cc 정도)를 채취하여 환자의 입원실에서 3-5 시간동안에 정맥 주사하게 된다. 최근에는 공여자의 말초 조혈모세포를 투여받기도 한다. 환자는 약 3-4주의 생착기간이 필요하며 이 치료기간 동안은 무균실에서 생활하게 되며 엄격한 무균적 처치들이 이루어진다.
    문제점 이식 후 부작용으로 전 처치 치료에 의한 골수 기능 억제로 감염이나 출혈의 위험이 높으며 그외 구강염, 설사등의 부작용이 있고 간, 신장, 심장, 폐기능 등이 악화될 수 있다. 그외 이식편대 숙주반응, 간정맥폐쇄성 질환, 생착 실패 등이 주요한 합병증으로 발생할 수 있다.
  • 다) 미니이식 또는 저강도 전처치 이식
  • 환자가 고령이거나 심장, 신장등의 주요기관 기능이 좋지 않을 경우 시행할 수 있는 동종 조혈모세포이식 방법으로 전처치 요법으로 시행되는 강한 항암요법이나 방사선치료의 강도를 낮추어, 비교적 큰 부작용 없이 시행할 수 있는 이식 방법으로 최근 시행이 많이 되고 있는 시술이다.

암진료부